Dokumentasjon redder liv!

Dokumentasjon står sterkt i helsevesenet og det med god grunn. Dokumentasjonen skal gjenspeile det arbeidet som er gjort hos pasienten både det sykepleierfaglige og det medisinske.

Første studieår på sykepleien husker jeg som et krevende år, mye fordi det var stort fokus på sykepleieteoretikere, etikk, kommunikasjon og ikke minst dokumentasjon. Vi ble pepret med informasjon om hvor viktig del av sykepleieutøvelsen disse elementene var. Jeg husker jeg himlet litt med øynene av det den gang, men etter hvert som jeg har fått mer erfaring og kompetanse forstår jeg hvorfor dette er viktig.

Arbeid med mennesker er utfordrende, mennesker er ikke maskiner, vi er uforutsigbare, selvtenkende og analytiske. Vi tolker verden rundt oss hele tiden, vi kan tillegge andre meninger de ikke har og på den måten kan pasientens virkelighet være helt annerledes enn helsepersonellets.

Vi må se på mennesket på samme måte som vi ser på et kritisk system. F.eks. et fly. Dersom kommunikasjonen ikke er god nok mellom pilotene vil risikoen for feil øke. Slik er det og i helsevesenet.

Dokumentasjonsplikt

Rapporteringen er verktøyet vi har for å kunne gjøre en sikker overlevering av informasjonen. Det er pasientsikkert å dokumentere. Ved gjennomgang av pasientsaker ser man allikevel at dette er et gjentagende problem. Vår dokumentasjonsplikt er lovfestet og vi kan derfor ikke sno oss vekk fra dette.

§ 39.Plikt til å føre journal

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven, www.lovdata.no

Jeg ser i andre bransjer der man ikke følger prosedyrer, lovverk eller retningslinjer så kan man i verste fall ende med å miste jobben. De som ikke har gjort jobben sin har ikke noe de skulle ha sagt, det finnes ingen unnskyldninger for å ikke gjøre jobben sin skikkelig. Man setter i verste fall andres liv og helse i fare.
Hvorfor er da mangel på dokumentasjon en så utbredt problemstilling i helsevesenet? Føler vi ikke på ansvaret vi har?

Min erfaring er at helsepersonell er gode på å komme med unnskyldninger og bortforklaringer på hvorfor vi ikke har fulgt prosedyre istedenfor å ta til seg kritikken og lære av det. Vi skylder på mye å gjøre, dårlig bemanning også videre. Men det aspektet bryr myndighetene seg lite om når de ser på pasienthendelsene utenifra. De ser mangelfull dokumentasjon.

Pasientsikkerhet

Glemmer vi at det er i pasientens interesse at vi dokumenterer? Pasientsikkerhet skal gjennomsyre alt vi gjør. Unnskyldninger om at det blir overtid hvis man må sitte etter jobb å dokumentere er ikke en gyldig unnskyldning. Vi kan faktisk ikke tenke at pasientsikkerheten skal vike fordi jeg må komme meg hjem til tiden. Eller at vi velger å ikke dokumentere fordi det ikke var noe unormalt. Hva hvis det da oppstår en akuttsituasjon noen få timer senere også har man ingen informasjon om hvordan tilstanden til pasienten var initialt. Informasjon om normal tilstand er også viktig informasjon. Sett deg i situasjonen til mottagende part som ikke har noe informasjon om pasienten. Hva har du behov for å vite?

Vi er ansvarlige for å levere en trygg og pasientsikker helsetjeneste gjennom alle ledd. Vi må alle bidra til å tette hullene som kan føre til en uheldig hendelse. Vi kan ikke bortforklare hvorfor vi ikke har dokumentert lenger. Det er en del av vår yrkesutøvelse og pasienten forventer at informasjonen de bidrar med blir journalført og videreformidlet.

Et annet aspekt ved dokumentasjon er hvordan informasjonen pasienten bidrar med blir oppfattet. Ved å bruke kommunikasjonsverktøyene vi har lært gjennom utdanningen vår kan vi bidra til å hindre misoppfattelse av informasjon.

Kan vi alle være enige om at vi må ta oss selv i nakken og sørge for at vi sammen kan levere en pasientsikker helsetjeneste?

Så må ledere heller se på hvordan man kan gjøre denne delen av yrkesutøvelsen enklere i tiden fremover. Det finnes nemlig uante teknologiske muligheter rett foran nesa vår.

Tips!
  • Vær kort og konsis i dokumentasjonen din, vi skal ikke skrive romaner.
  • Tenk at pasient og pårørende er ressurser i dokumentasjonen vår.
  • Start på dokumentasjonen din tidlig.
  • Sørg for at du har dokumentert det du har kartlagt før neste vaktskift.

Litteratur

Helsedirektoratet Dokumentasjonsplikt – Helsedirektoratet
Helsevesenet detaljstyres utenfra pdf-export-63826.pdf (sykepleien.no)
Lov om helsepersonell Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) – Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt1 – Lovdata
Gjør din plikt! Gjør din plikt: Ta tastaturet fatt og skriv! (sykepleien.no)

Legg igjen en kommentar

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.