Pasientsikkerhet- uønskede hendelser

Vi i helsevesenet må bli flinkere til å snakke åpent om uønskede hendelser. For de forekommer. Hvorfor? Fordi vi er mennesker. Mennesker som er slitne etter lange vakter. Mennesker som er ukonsentrerte på grunn av stress eller av private årsaker. Uønskede hendelser skjer i helsevesenet og de gir noen ganger fatale konsekvenser. Det skal ikke skje, men det er akkurat det det gjør. Og det er vanskelig å snakke om for mange. 

James Reason sier det så bra i sin bok «Human Error». Boken omhandler menneskelige feil og hele boken starter med en fortelling om da han hadde kattemat i teen sin. Hvorfor? Fordi han holdt på å lage te, så kom katten og «maste» om mat, han tok ut kattematen og hadde den oppi tekannen istedenfor.
Det er samme saken som når man ser på noe på tv, tar med fjernkontrollen på kjøkkenet fordi man skal ha noe å spise. Også legger man fjernkontrollen i kjøleskapet.

James Reason mener at slike hendelser skjer fordi hjernen går på «autopilot» som vi kan kalle det. Det er et gjøremål som er så innarbeidet i vårt dagligliv så hjernen forventer at det skal skje, på et vis. Også skal kroppen handle raskere enn hjernen klarer å prosesere informasjonen og dermed oppstår slike hendelser. James Reason peker på stress som en utløsende faktor. Og her kommer vi inn på arbeid i helsetjenesten.

Vi arbeider under stress og press. Det stilles krav til at vi er effektive og handler raskt. Det stilles strengere og strengere krav til kortere behandlingstid. Noen arbeider med akutt- og kritisk syke pasienter som krever rask behandling for å overleve.
Denne typen arbeid krever gode prosedyrer og retningslinjer. Og det har vi. Men er vi gode nok til å bruke dem? Eller støtter vi oss til kollegaen som har arbeidet i 30 år og som «helt sikkert har gjort det hundrevis av ganger»? Er vi observante på endringer i legemiddelhåndtering?
Bruker vi de hjelpemidlene som er til stede for å hindre uønskede hendelser?
Det enkle svaret er; nei.
For da hadde ikke uønskede hendelser forekommet.
«Swiss cheese model» til James Reason illustrerer dette. Kort fortalt går den ut på at hvis man har flere sikkerhetssystemer, retningslinjer, prosedyrer, dobbelkontroll av medikamenter og lignende og vi faktisk bruker dem så vil man forhindre uønskede hendelser. Hvis ikke vil alle «hullene» i osten stå i en rett linje og en uønsket hendelse vil forekomme. Se bilde nedenfor.

Hentet fra wikipedia

 

 

 

 

 

 

 

Jeg slår et slag for prosedyrer og retningslinjer og at disse oppdateres jevnlig. Vi må være flinke til å benytte oss av de hjelpemidlene vi har i hverdagen. Og er det noen som kommer og spør om noe de ikke kan, henvis til prosedyren og spill hverandre gode! Og ikke minst- er uhellet ute så må avvik skrives!

Pasientsikkerhet er i vinden for tiden. Pasientsikkerhetsprogrammet i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten har vart i noen år og de har fått til veldig mye bra. Helsetjenesten utvikler seg til det bedre, hver eneste dag.

Det har vært noen store, opprivende uønskede hendelser i media siste året. Og jeg har lest kommentarfeltene til nyhetsartiklene. De er opprivende. Å snakke så nedlatende om helsepersonell og om hvor udugelige vi er hvis vi ikke klarer å utføre jobben vår, har jeg aldri sett i noen andre sammenhenger. For vi skal være ufeilbarlige, vi er jo englene som skal kurere både det ene og det andre. Og ellers var det liten forståelse for turnusordninger, lange skift, presset arbeidssituasjon og stress i kommentarfeltene. Det er trist og jeg blir oppriktig lei meg. Fordi det gir et enda større prestasjonspress til oss i helsevesenet. På en måte kan det være bra, fordi det kan føre til selvutvikling. Men for mange tror jeg det fører til økt prestasjonsangst og økt redsel for å gjøre feil.

Stress er en viktig faktor. Noe jeg synes det fokuseres lite på i helsevesenet. Vi må takle stress, vi må bli kjent med vårt eget stress og mestre det. God gammeldags stressmestring må til. For man blir god på å takle stressede situasjoner hvis man kjenner seg selv godt. Har man kjent hvordan kroppen reagerer i simulerte omgivelser, vil man takle reelle hendelser desto bedre.
Stressmestring i simulering er like viktig som å simulere pasientsituasjoner og teamarbeid. Det gjør det lettere å stå med rak rygg i reelle situasjoner.

Det er menneskelig å feile – det kan bare få så fatale konsekvenser i vårt yrke! Derfor er det så viktig at hver enkelt av oss tar et tak i oss selv for å gjøre noe med det. Hjelp hverandre og bruk verktøyene og hjelpemidlene vi har for å unngå dette. 
Også må vi begynne å prate om det!